改定を重ねる『胆道癌診療ガイドライン』の最新知見に基づき、肝内胆管癌の治療パラダイムは劇的な進化を遂げています。治療の主軸は「切除適応の有無」によって大きく枝分かれします。
1. 外科手術適応の判断基準
根治を狙える唯一の方法は依然として外科的完全切除（R0切除）です。切除適応の基準は、遠隔転移がないことに加え、癌を完全に切り取った上で「生命維持に必要な十分な肝臓の容量（残肝容量）」が温存できるかどうかにかかっています。切除範囲が広大になる症例では、術前に門脈塞栓術を行い、残す側の肝臓を人為的に肥大させてから手術に踏み切る高度な外科技術が標準化されています。
2. 免疫チェックポイント阻害薬を軸とした全身化学療法
切除不能例や術後再発例に対する一次化学療法は、ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法（GC療法）に分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬（デュルバルマブやペムブロリズマブ）を上乗せしたレジメンが世界的な標準治療です。免疫細胞のブレーキを解除し、自らの免疫系に癌を攻撃させるアプローチにより、従来の化学療法単独では到達できなかった奏効率と生存期間の延伸が証明されています。
3. がん遺伝子パネル検査と標的治療薬
肝内胆管癌は、ドライバー遺伝子変異の頻度が高い癌種として注目されています。次世代シーケンサーを用いた「がん遺伝子パネル検査」により、約10〜15%に認められるFGFR2融合遺伝子が検出された場合、ペミガチニブやフチバチニブといった経口FGFR阻害薬が極めて高い奏功率を示します。さらにIDH1遺伝子変異やMSI-High、HER2過剰発現など、個々の腫瘍の設計図に合わせたプレシジョン・メディシン（精密医療）の道が開かれています。
4. 局所進行に対する陽子線治療の役割
脈管浸潤などにより手術適応外でありながら、遠隔転移を伴わない「局所進行性」の肝内胆管癌に対し、陽子線治療が有力な選択肢となっています。陽子線は標的病巣の深さで最大のエネルギーを放出して停止する物理特性（ブラッグ・ピーク）を持つため、近接する消化管や正常な肝実質への被曝を最小限に抑えつつ、病巣へ高線量を集中照射できます。肝機能低下により手術が困難な高齢者や合併症を持つ患者にとっても、局所制御をもたらす低侵襲な手段として定着しています。
