なぜ、これほど大規模な汚染製品が市場へ流通してしまったのか。警察や保健所による徹底した調査の結果、驚くべき製造現場の実態と複合的な衛生管理の欠陥が明るみに出ました。
直接の引き金となったのは、同年3月31日に北海道の雪印乳業大樹工場で発生した約3時間にわたる停電事故です。停電によって製造ラインの温度管理が失われ、送液パイプ内に滞留した生乳の中で黄色ブドウ球菌が異常増殖しました。菌そのものは後の加熱殺菌処理によって死滅したものの、菌が生成した極めて熱に強い毒素「エンテロトキシンA型」は分解されずに脱脂粉乳へと残存してしまったのです。
本来であれば廃棄処分されるべきこの汚染脱脂粉乳は、社内のチェックをすり抜けて大阪工場へと出荷されました。さらに大阪工場では、製造設備のバルブ配管が約3週間にわたって一度も分解洗浄されていないなど、日常的な衛生管理が完全に形骸化していました。汚染された原材料と杜撰な製造管理が重なり、猛毒を含んだ低脂肪乳が大量に出荷されるという最悪の連鎖が起きていたのです。
